詢價采購通知
采購編號:SZWK2015-X-110號(教1508-37)(其他)
蘇州市衛康招投標咨詢服務有限公司受蘇州市景范中學校之委托,對其擬采購的“戶外演出擴聲系統”進行詢價采購,歡迎合格的供應商參加。
一、采購編號:SZWK2015-X-110號
二、采購方式:詢價
三、供應商資格條件:
1、具有獨立承擔民事責任的能力;
2、具有良好的商業信譽和健全的財務會計制度;
3、具有履行合同所必需的人員和專業技術能力;
4、有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄;
5、參加政府采購活動前三年內,在經營活動中沒有重大違法記錄;
6、具有質量體系認證ISO9001;
7、非蘇州地區響應單位應在蘇州地區工商注冊,有長期售后服務場所及服務人員證明資料復印件(須提供相關證明材料,包括但不限于營業執照、最近一期員工繳納社保的證明等材料);
四、采購項目內容及具體要求:
(一)采購范圍:包括以下貨物的安裝、調試及其售后服務等。
(二)采購貨物名稱、數量:
序號 | 項目名稱 | 數量 | 采購預算 | 備注 |
1 | 戶外演出擴聲系統 | 1項 | 346849.80 | 不接受進口產品投標 |
(三)技術要求:
序號 | 內容 | 型號規格參數 | 單位 | 數量 |
1 | 智能音頻管理控制平臺 | 100BASE-Tx,100MbpsCobranet全雙工網絡實時音頻傳輸;支持高達48K/96K,24BIT無壓縮CD級音質;SNMP網絡雙向控制、監測及管理;TFTP網絡軟件升級;DSP音頻信號實時調節:參數均衡(Q值可調)、壓縮器、限制器、噪聲門、濾波器、電子分頻、電子濾波、混音、雙矩陣管理;輸入輸出通道配置靈活:8×8,2×8,81N,8OUT,4×4,2×4,4×2等;支持485網絡傳輸;雙網口設計,設備內部網絡冗余備份;LINK時鐘輸入輸出 | 臺 | 1 |
2 | 智能音頻輸入節點 | 8路鳳凰頭平衡式輸入接口,兼容LINEIN輸入和麥克風輸入,麥克風幻象電源輸出 | 臺 | 1 |
3 | 智能音頻輸出節點 | 8路line輸出,鳳凰頭平衡式輸出接口,輸出電平實時LED燈指示 | 臺 | 1 |
4 | 智能音頻控制軟件 | 智能音頻管理控制平臺各通道參數通過PC使用DRB1000軟件調節??稍赑C上選擇場景,并選取您所需要的DSP模塊(音源模塊、輸出模塊),并用虛擬連接線把每一通道從輸入到各個運算模塊(混音模塊、均衡模塊、分頻模塊、延時模塊等),至輸出都連接好。并可固化保存8種不同模式與場景。使用前面板的操作旋鈕,可隨時調用任一場景。數字智能音頻控制軟件:1、網絡設備自動識別2、設備名稱客戶化,設備狀態指示及管理3、圖形化路由配置、矩陣管理,混音等4、圖形化音頻信號處理及調節 | 臺 | 1 |
5 | 數字音頻接口 | 具有24路網絡音頻接口,集矩陣切換、音頻傳輸、綜合音頻處理、遠程控制、多功能于一體的應用平臺。根據不同的場合和需求,方便地實現音頻信號的網絡傳輸;音頻信號的傳輸是以數字形式在以太網上傳輸;音頻信號的傳輸方向可通過專業的軟件進行設置,并可以固化在傳輸器中,實現脫機運行;可以實現點對點的傳輸,點對多點傳輸,或廣播式的傳輸??梢苑奖愕膶σ纛l信號進行矩陣傳輸;音頻的處理完全是在計算機界面在用軟件進行設計、調試和連結,處理模塊達100多種,使用方便,動作可靠。 | 臺 | 1 |
6 | 數字效果器 | 48種工廠固定預置效果、48種用戶參數完全可調效果;可記憶調整的參數變更;多達768種效果變化,靈活用不同場景;3段參量均衡;48KHz取樣率;開關軟啟動,無沖擊聲;背光16×2字符LCD顯示;全MIDI實時控制;采用專業設計內部供電系統。 | 臺 | 1 |
7 | 12路電源時序器 | 對整個音響系統提供規范的,安全的,自動的開啟/關斷控制;可有效避免因設備開啟/關閉對總電源及揚聲器等造成的沖擊和損壞;控制電路采用高可靠性的數字電路及大電流繼電器,安全且攻耗低;具有DC24V遠程遙控端口,可滿足緊急遙控廣播等應用系統的要求;采用2U的標準機箱及標準電器插頭。 | 臺 | 1 |
8 | 12路數字調音臺 |
1.全數字化處理引擎:專業的音頻DSP處理內核及算法;24bitAD/DA確保高品質聲音;豐富的模擬和數字輸入輸出接口,數字支持光纖、同軸及AES/EBU;3段全參數EQ輸入及9段圖形化EQ輸出;12個混音通道,支持輸出、輔助輸出、編組輸出、預聽和監聽輸出;內置數碼效果器 2.優秀的人機界面和易操作性:5寸TFT真彩LCD顯示屏;中英文菜單;按鍵和旋鈕的設計更具直觀和人性化;虛擬界面顯示及輸入電平指示;3.數字功能實現全新體驗:20個場景設置和調出,推子追蹤模式;內含豐富的EQ庫及音效庫供用戶選擇;USB存儲器接口,支持實時錄音到U盤,包括線性及MP3格式;內置數字播放器,可一鍵播放內外存樂曲,如國歌、進行曲等;IEEE802.3網絡接口,連接局域網或WIFI網,通過TCP/IP實現遠程控制* 4.無以倫比的性能價格比:安裝調試方便,可直接替換傳統模擬調音臺;便攜式; |
臺 | 1 |
9 | 觸摸屏無線控制軟件 | 連接局域網或WIFI網,通過TCP/IP實現遠程控制 | 套 | 1 |
10 | 網絡型數字有源全頻主音箱(內置DSP) |
采用純數字功放和帶有遠程控制監測及DSP信號處理為一體的全頻音箱。具有高效率高聲能輸出、出色的音質、完善的保護功能和良好的電磁兼容特性,可通過PC(RS1600)用一根CAT5網線對該產品進行遠程監控和DSP調節,且該網絡有源音箱自適應AC100-240V50/60Hz全球電源電壓。內置全球電源數字功放模塊;可通過網線傳輸音頻信號,不需要音箱線,信號無損耗;音箱內置DSP處理模塊,每只音箱可以做單獨修飾;各系列網絡音箱可以同時使用。 技術參數:低音LO15100AD,高音HI74C;頻率響應:43Hz-20KHz;靈敏度(1m/1w):110;聲壓級(dB/1m):136;額定功率:800W,最大功率:1600W;額定阻抗:8Ω;擴散角:H130*V120;音箱尺寸(mm):440*450*710(±5mm) |
只 | 2 |
11 | 數字有源超低音音箱 | 由數字功率放大器和音箱組成,具有高效率高聲能輸出、出色的音質,完善的保護功能和良好的電磁兼容特性,適應110VAC和220VAC兩種供電模式。即插即用;單元配置:1x18″超重;總功率:1100W;頻率響應:38Hz-1KHz;靈敏度:106dB;線路輸入靈敏度:0dB;輸入阻抗:22Ω;重量:≤88kg凈尺寸mm(W*D*H):580X785X830(±5mm) | 只 | 2 |
12 | 網絡型數字有源全頻輔助音箱(內置DSP) |
采用純數字功放和帶有遠程控制監測及DSP信號處理為一體的全頻音箱。具有高效率高聲能輸出、出色的音質、完善的保護功能和良好的電磁兼容特性,可通過網線對該產品進行遠程監控和DSP調節,且該網絡有源音箱自適應AC100-240V50/60Hz全球電源電壓。所有音箱內置全球電源數字功放模塊;可通過網線傳輸音頻信號,不需要音箱線,信號無損耗;音箱內置DSP處理模塊,每只音箱可以做單獨修飾;各系列網絡音箱可以同時使用。 技術參數:單元配置:低音LO1275AD,高音HI44C;頻率響應:48Hz-20KHz;靈敏度(1m/1w):106;聲壓級(dB/1m):130;額定功率:600W;最大功率:1200W;額定阻抗:8Ω;擴散角:H1130*V120;音箱尺寸(mm):370*360*560(±5mm) |
只 | 2 |
13 | 網絡型數字有源返聽音箱(內置DSP) | 技術參數:高音輸出功率:50W;低音輸出功率:350W;輸入靈敏度:0dB;輸入阻抗:LINE20KΩ(平衡)10KΩ(不平衡);分頻點:2KHz;頻率響應:50Hz-18KHz;靈敏度:97dB;失真度:HI0.03%(8KHz,1W),LOW0.01%(800Hz,1W);信噪比:HI105dB(A計權),LOW110dB(A計權);電源供應:AC110V/AC220V | 只 | 2 |
14 | DJ耳機 | 頭戴護耳式有線動圈耳機;頻響范圍:15Hz-25kHz;最大功率:200mW;阻抗:55歐姆;靈敏度:91dB;Mini-XLR接口,連接線長度3m | 套 | 1 |
15 | 彩色手持式無線觸摸屏 | 9.7英寸16GWLAN機型金色 | 臺 | 1 |
16 | 電容話筒 | 大震膜電容話筒震模構造:1英寸鍍金薄膜;指向性:心形;頻響范圍:20hz-20khz;信噪比:80db;動態范圍:126db;靈敏度:25mv/pa;最大聲壓級:140db; | 套 | 2 |
17 | U段無線雙手持話筒(頻點可選) | 雙頻道;LCD液晶顯示可同時顯示RF/AF信號強度,SQ設置,發射機的電池容量和工作頻率;PLL相位鎖定頻率合成;UHF:749.850MHz~819.850MHz;帶寬:12.5MHz;頻率間隔:250MHz;可切換頻率數:180組;靈敏度:在偏移度等于40KHz,輸入6dBµV時,S/N80dB;最大偏移度:±70KHz;綜合失真度:<0.5%@1KHz;頻率響應:100HzK~18Hz±3dB具低頻衰減濾頻電路;輸出電平可調整;獨立“音碼及雜訊鎖定”雙重靜音控制;可調節接收機靈敏度 | 套 | 1 |
18 | U段真分集無線單手持電容話筒(頻點可選) | 620~934MHz;單頻道;EIA標準半U;雙調諧器純自動選訊接收;后置分離式設計天線;有11個群組,第1-10個群組各預設8個頻率,共80個無條件限制可同時使用互不干擾的頻率,最后第11個群組是讓使用者自行設定及儲存偏好的8個頻率;PLL相位鎖定頻率合成振蕩模式;射頻穩定度:±0.005%(-10~50℃);靈敏度:輸入6dBμV時,S/N>80dB;最大偏移度:±68KHz;綜合S/N比:>106dB(A);綜合T.H.D.:<0.5%@1KHz;頻率響應:50Hz~18KHz,具低頻衰減濾頻電路;具有音碼及噪聲鎖定雙重靜音控制;最大輸出電壓:兩段切換:非平衡式+10dBV/0dBV,平衡式+16dBV/0dBV;12~15VDC,1A;210(寬)×44(高)×180(深)(±5mm); | 套 | 4 |
19 | U段無線單頭戴話筒(頻點可選) | ACT-616/ACT-60TUHF620~934MHz;單頻道;EIA標準半U;CPU控制自動選訊接收;后置分離式設計天線;有7個群組,前6個群組各預設8個無條件限制的互不干擾頻率,共預設48個精挑的頻率,最后第7群組是讓使用者自行設定及儲存偏好的8個頻率;PLL相位鎖定頻率合成振蕩模式;射頻穩定度:±0.005%(-10~50℃);最大偏移度:±68KHz;S/N比:>106dB(A);T.H.D.:<0.5%@1KHz;頻率響應:50Hz~18KHz;具有音碼及噪聲鎖定雙重靜音控制;最大輸出電壓:兩段切換:Line及Mic;12~15VDC,1A;210(寬)×44(高)×180(深)(±5mm); | 套 | 4 |
20 | 航空機柜 | 16U三門 | 臺 | 1 |
21 | 音箱航空箱 | 定制 | 套 | 8 |
22 | 航空箱(話筒、音源等) | 16U | 套 | 1 |
23 | 網絡線 | 六類網線 | 米 | 200 |
24 | 音頻線 | 128P | 米 | 100 |
25 | 電源線 | RVV3*2.5 | 米 | 100 |
26 | 音箱架 | 定制 | 個 | 4 |
27 | 話筒落地架(單頭) | 定制 | 個 | 1 |
28 | 話筒落地架(4頭) | 定制 | 個 | 1 |
29 | 音頻設備輔料、接插件 | 批 | 1 |
注:上述表格中所涉及的音響設備序號1-13項內容要求為同一品牌產品。
五、售后服務及交貨期:
1、供應商必須為交付的貨物提供≥一年的免費質保。要求售后服務2小時內響應,8小時內完成服務。
2、供貨方負責貨物的運輸、安裝、調試(如有要求需方準備的事項應預先通知并負責提供所需要的技術文件),免費為采購單位的操作和維護人員進行現場專業技術培訓,包括貨物的日常保養和維護,軟件的免費升級,操作的技術要領,常見故障處理的技術培訓等,直至其掌握操作技能為止。
3、設備安裝后,采購單位按國際和國家標準及廠方標準進行質量驗收。供方應向需方提供詳細的驗收標準、驗收手冊。當雙方對驗收標準有爭議時,可委托雙方一致認可的國家相關權威檢測中心進行檢測,費用由責任方承擔。
4、交付使用時間:成交通知書發出后5天內交貨并安裝調試完成。
5、交貨地點:蘇州市景范中學校指定地點。
六、付款方式:在政府采購合同簽訂生效后,待全部貨物到達需方指定地點,經驗收合格,并向需方提供下例單據(A、B、C)后60個工作日內,由需方向供方按支付95%的合同價款,余款5%在驗收合格滿一年,無質量問題,由需方在10個工作日內向供方一次性付清。
A、需方簽收的送貨回單。
B、合格銷售發票。(發票所開品名須與合同品名相同)
C、蘇州市政府采購合同履行驗收報告。
七、詢價采購程序:
1、供應商按規定時間遞交詢價響應文件及繳納投標保證金。
2、采購代理機構負責主持詢價開標活動。
3、報價在采購預算內的或實質性響應采購文件要求的供應商不足3家的,詢價采購失敗。
4、詢價小組(由相關專家及采購人代表組成)按詢價文件要求對各響應文件的有效性、完整性和響應程度進行審查,確定合格響應供應商。
5、詢價小組在審查時,可以書面要求供應商對響應文件中含義不明確、同類問題表述不一致、有明顯文字和計算錯誤或者某些分項報價明顯不合理或者低于成本,有可能影響服務質量或不能誠信履約等內容作出必要的澄清、說明或者更正。供應商的澄清、說明或者更正不得超出響應文件的范圍或者改變響應文件的實質性內容。
6、為保證在詢價小組要求供應商解釋或者澄清其響應文件時能夠及時得到回復,在評審開始后,供應商應保持其響應文件上聯系方式的通訊暢通;供應商法定代表人或授權代理人或自然人本人也可以直接到評審現場等候。供應商的澄清、說明或者更正應在詢價小組向其提出澄清、說明或者更正要求后三十分鐘內以書面形式提交給評審小組,該書面材料由法人代表或委托人簽字或加蓋公章。在評審期間、如詢價小組聯系未果(在十分鐘內聯系五次)或者供應商在三十分鐘內未能按時提交,則視為供應商放棄上述權利,相關后果自負。
7、詢價小組對每個供應商的詢價響應文件按詢價采購通知的規定進行評審并給出評審意見。
8、詢價小組根據詢價評審辦法確定詢價成交供應商。
八、詢價響應文件的組成及編制要求:
(一)文件組成:
1、企業營業執照副本復印件;
2、企業法人授權委托書;(后附格式)
3、詢價響應函;(后附格式)
4、詢價響應報價表;(后附格式)
5、響應設備的配置清單;
6、設備技術要求對照表;
7、所響應產品的詳細技術資料、彩圖,如彩頁中不能體現該產品的技術參數,需提供廠方出具的說明書或相關技術資料等供采購方評判,否則視為未對采購要求進行實質性響應(所提供的材料需要加蓋廠家公章)。
8、詢價響應單位質量體系認證ISO9001證書復印件;
9、非蘇州地區響應單位在蘇州地區工商注冊有長期售后服務場所及服務人員證明資料復印件;
10、施工人員安排和施工進度表。
11、交貨期承諾;
12、售后服務承諾;
13、與本次詢價有關的其他資料。
上述材料為必備材料,如有缺項或不符為未實質性響應采購文件要求。
(二)文件的編制和密封要求:
1、詢價響應文件為一份正本,二份副本,需裝訂成冊;
2、詢價響應文件每頁須企業法定代表人簽章或蓋公章;
3、詢價響應文件須裝袋密封,封口處須加蓋單位公章,封面應注明采購項目名稱、采購編號、標段和響應單位名稱,聯系人,聯系電話等。
九、投標保證金:
1、供應商交納的詢價響應保證金必須于詢價響應文件遞交截止時間前,以響應供應商的名義,按本詢價書規定的金額及以下條款的規定,繳納至指定賬戶;或者以匯票、本票的形式在響文件遞交截止時間前交至代理公司,否則響應文件將視為無效。
2、投標保證金數額:人民幣5000元,賬戶:
保證金交納賬戶:蘇州市衛康招投標咨詢服務有限公司
帳號:89060154800000199
開戶銀行:上海浦東發展銀行蘇州金閶支行
3、各響應單位在電匯時必須注明響應供應商全稱,所響應詢件文件的編號及“詢價響應保證金”字樣。
4、未按上述要求提交詢價響應保證金的供應商,招標采購單位有權拒絕其響應文件。
5、各投標單位請提前到蘇州市衛康招投標咨詢服務有限公司財務室換取收據,屆時憑收據遞交響應文件。
6、未成交供應商的保證金將在成交通知書發出后且在招標代理機構收到保證金收據及保證金退還賬號后5個工作日內予以退還(無息);成交供應商的保證金將在采購合同簽訂后5個工作日內由招標代理機構憑收據予以退還(無息)。因供應商自身原因導致無法及時退還的除外。
7、發生下列情形之一的,詢價響應保證金將不予退還。
(1)供應商在提交響應文件截止時間后撤回響應文件的;
(2)供應商在響應文件中提供虛假材料的;
(3)除因不可抗力或詢價通知書認可的情形以外,成交供應商不與采購人簽訂合同的;
(4)供應商與采購人、其他供應商或者采購代理機構惡意串通的;
(5)成交供應商不按本須知相關條款規定繳付成交服務費的;
(6)成交供應商在詢價響應過程中有違法違規行為的;
(7)采購文件規定的其他情形。
十、遞交詢價響應文件時間、地點:
1、遞交時間:2015年9月14日9:00~10:30(北京時間)
2、遞交截止時間:2015年9月14日10:30(北京時間)
3、遞交地點:蘇州市干將西路120號3號樓四樓蘇州市衛康招投標咨詢服務有限公司前臺
4、本項目將于2015年9月14日下午14:30在蘇州市衛康招投標咨詢服務有限公司開標室進行評審。
十一、詢價評審辦法:
1、在報價未超過采購預算及最高限價的前提下,質量和服務均能滿足詢價采購文件實質性響應要求且報價最低的供應商作為成交供應商。
2、如出現兩個或兩個以上投標報價相同且最低的響應供應商,則由采購方自行選擇成交供應商。
3、如投標人存在“蘇財購字(2014)3號”文件中所列的失信或不良行為,則按以下比例增加其評審價格,增加比例:誠信記錄分每減10分,按該供應商報價的2%增加評審價格,增價最多不超過6%。
十二、綜合說明:
1、本次詢價采購不分采購單元,供應商須對所投的采購內容全部響應,并一次報出不得更改的價格。報價包含所有設備及設備航空箱的提供、運輸、裝卸、安裝、調試、使用培訓、售后服務等一切費用。
2、響應單位須對照招標技術參數要求逐條列出并對比,其中“投標設備技術指標描述”一欄須詳細說明投標產品的具體量化參數,如照抄詢價文件要求或只寫“完全響應“等字樣的均為無效投標。
3、如投標人在參加政府采購活動中存在蘇財購字(2014)3號文件中所列的失信或不良行為的,將按照江蘇省及蘇州市政府采購相關規定進行扣分。
4、成交供應商在到采購代理機構領取本次詢價采購的成交通知書時須按成交金額的0.6%向采購代理機構支付成交服務費。
5、本次詢價采購活動采購方已授權詢價小組直接確定成交供應商。
十三、聯系方式:
1、采購代理公司:
蘇州市衛康招投標咨詢服務有限公司 聯系人:陳璐佳 呂兆莉。
聯系電話:0512-69165615/69165617 傳真:0512-65153553。
地址:蘇州市干將西路120號3號樓四樓 郵編:215005
2、采購單位:蘇州市景范中學校
聯系人:華建敏,聯系電話:0512-67701901
十四、信息發布媒體:
該信息刊登在蘇州政府采購信息網、蘇州衛康招標網及蘇州城市商報,成交公告亦是刊登在此媒體,敬請各供應商注意。
蘇州市衛康招投標咨詢服務有限公司
2015年9月8日
格式1、詢價響應報價表
詢價響應報價表
采購編號:______
序號 | 名稱 | 產地及生產廠家品牌規格型號 | 單位/數量 | 單價 | 總價 | 備注 |
總報價(人民幣大寫)¥: |
報價單位(蓋章): 聯系人: 聯系電話:
法定代表人簽字或簽章:
日期: 年 月 日
格式2、詢價響應函
詢價響應函
蘇州市衛康招投標咨詢服務有限公司 :
我方收到貴公司 號詢價采購通知,經仔細閱讀和研究,我方決定參加,并向貴公司承諾:
1、我方愿意按照詢價采購通的一切要求,提供本項目的所有內容,我方的投標報價包括所有設備、附件的包裝、運輸、運雜、保險、稅金、安裝、調試、售后服務等一切費用。
2、如果我方的詢價響應文件被接受,我方將嚴格履行詢價采購通知中規定的每一項要求,嚴格履行合同的責任和義務,保證按期、按質履行合同,完成合同內容所規定的全部工作。
3、我方愿意提供采購方在詢價采購通知中要求的所有資料,也同意向貴方提供貴方可能另外要求的與我方響應有關的任何證據或資料。并保證所提供的資料全部是真實的、有效的,若有虛假,我方愿承擔一切責任。
4、我方認為貴方有權決定成交者,還認為貴方有權接受或拒絕所有的供應商成交。
5、我方同意因運輸或裝卸或吊裝過程中的不當,造成貨物或就位現場的設施、設備等損壞的,采購方有權要求我方全額賠償。
6、我方愿意遵守詢價采購通知中所列的收費標準。
7、我方承諾該項報價在遞交后保持有效,不作任何更改和變動。我方同意成交后若不履行詢價采購通知的內容要求和各項承諾及義務的即被視為違約,我方的成交標資格將被取消。
8、我方同意若無法按約定條款履行義務等行為,采購方有權取消我方成交資格。
9、如果我方成交,我方愿意在到采購代理機構領取本次詢價采購的成交通知書和合同書時須按成交金額的0.6%向采購代理機構支付成交服務費,逾期按中國人民銀行公布的同期人民幣貸款最高利率計付利息;
10、與本次投標有關的通訊地址:
單 位: 聯 系 人:
地 址: 郵政編碼:
聯系電話: 傳 真:
投標方:(單位蓋章)
單位法定代表人或授權委托人:(簽字或簽章) 年 月 日
格式3、投標產品配置或技術參數響應對照表
投標產品配置或技術參數響應對照表
采購編號:___ ___
序號 | 名稱 | 品牌 | 型號 | 招標配置或技術參數要求 | 投標產品配置或技術參數描述 | 是否符合(填“符合”或“不符合” |
報價單位(蓋章): 聯系人: 聯系電話:
法定代表人簽字或簽章:
日期: 年 月 日
格式4:授權委托書
授權委托書
本授權委托書聲明: 我 (姓名)系 (投標單位名稱)的法定代表人,現授權委托 (單位名稱)的 (姓名)為我公司代理人,以本公司的名義參加蘇州市衛康招投標咨詢服務有限公司組織實施的編號為 號的詢價采購活動。代理人在響應文件、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與這有關的一切事務,我均予以承認。
代理人在授權委托書有效期內簽署的所有文件不因授權委托的撤銷而失效,除非有撤銷授權委托的書面通知,本授權委托書自投標開始至合同履行完畢止。
代理人無轉委托權。特此委托。
響應單位:(公章)
法定代表人:(簽字或蓋章)
代理人:(簽字或蓋章)
年 月 日